病歷既是臨床實踐工作的總結,又是探索疾病規律及處理醫療糾紛的法律依據,是國家的寶貴財富。為此,醫護人員在書寫病歷時一定要實事求是、嚴肅認真、科學嚴謹、一絲不茍。病歷對醫療、預防、教學、科研、醫院管理等都有重要的作用。
1、醫療:病歷既是確定診斷、進行、落實預防措施的資料,又是醫務人員診治疾病水平評估的依據,也是患者再次患病時診斷與的重要參考資料。通過臨床病歷回顧,可以從中汲取經驗、教訓,改進工作,提高醫療質量。
2、教學:病歷是教學的寶貴資料,是生動的教材。通過病歷的書寫與閱讀,可以使所學的醫學理論和醫療實踐密切結合起來,鞏固所學知識,開闊視野,培養醫務人員和醫學生的邏輯思維能力及嚴謹的醫療作風。
3、科研:病歷是臨床研究的主要素材。通過臨床病歷總結分析,尋求疾病發生、發展、轉歸的客觀規律及內在聯系,研究臨床、預防措施與疾病、康復的關系,發現篩選新的醫療技術和,推動醫學不斷發展。
4、醫院管理:大量的病歷資料分析可以客觀地反映出醫院工作狀況、技術素質、醫療質量、管理措施、醫德醫風等醫院管理水平。病歷中的許多素材是國家衛生統計的重要指標。因此,檢查病歷、分析病歷,從中發現問題、解決問題,是了解醫院工作狀態、提高醫療質量的重要手段之一,也是加強醫院管理、提高醫院管理水平的重要措施。
5、防病:通過對病歷的分類統計和分析,可以了解臨床醫務人員貫徹“三級預防”原則,防病防殘措施的落實情況及各種常見病、多發病的發生與發展情況,為控制和落實預防措施、貫徹預防為主方針提供依據。
6、法律:病歷是處理醫療事故、醫療糾紛的法律依據。因此,病歷是有效地保護患者和醫務人員合法權益的重要文件。
關鍵字:過程記錄、參考資料(醫療/教學/防病/科研)、水平體現(醫務人員/醫院管理)、基本依據(法律/保險)
病歷封存的程序,如果是病人本人應持本人有效身份證件到醫院的醫政科或病案室直接要求封存病歷。如果是被授權的人,應當持病人的有效身份證件的復印件,并在復印件背后由病人親筆寫的授權委托書,委托書載明委托事項是復印和封存委托人的某某時段在某某醫院的住院病歷。如果是病人死亡,病人親屬應持病人的死亡醫學證明和身份證明,但更重要的戶籍證明,證明申請人與病人之間的親屬關系,醫院才會接待。如果是病人死亡,病人親屬委托他人復印和封存病歷,除上述證明外,還應當持病人親屬身份證復印件及其授權委托書。
復印的病歷應當編順序頁碼,并由醫院蓋章,重要的病歷內容應由醫院加蓋確認章,其他病歷可以是騎跨章,封存的病歷應當在信封的三條縫都貼上封條,封條選用較薄的紙。然后在封條上簽字、手印并注明封存日期,封存的內容,頁數。并且將貼有封條的封存件的外封做一個復印件,由醫院蓋章確認。
如果病歷沒有封存,對病歷的真實性的審查就比較困難了,當然可以申請做墨跡遺留時間的鑒定,另一方面病歷是多相吻合的時間邏輯體系。通常醫生查房時檢查病人的病情變化并書寫病程記錄,然后開醫囑和以及檢查申請單,然后由護士執行醫囑并制作護理記錄,護理記錄上執行醫囑的內容、執行人及執行的時間,并由執行人簽字,檢驗報告回來后要粘貼在病歷中。病人出院時,醫院還要給病人一份住院收費的明細單。所有這些內容組成了一個邏輯體系。如果醫院篡改病歷,很難做圓,有經驗的律師總會找出破綻。
法律分析:病歷證明是指病人的出、入院證、出入院記錄、特殊檢查報告(比如B超、CT等),有這些基本上就能證明你的病情。 病假條是請假專用的證明,去醫院看病掛號對應相應的病情會給你開。
法律依據:《醫療事故處理條例》 第五十八條 醫療機構或者其他有關機構違反本條例的規定,有下列情形之一的,由衛生行政部門責令改正,給予警告;對負有責任的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分或者紀律處分;情節嚴重的,由原發證部門吊銷其執業證書或者資格證書:
(一)承擔尸檢任務的機構沒有正當理由,拒絕進行尸檢的;
(二)涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料的。
1.學生本人提交休學申請書(如果是請人辦理需要出示委托書及申請人、委托人的身份證復印件);
2.家長身份證復印件,復印件上寫明同意意見并簽字(無法郵寄可使用傳真件);
3.如以生病為理由,需要縣級以上指定醫院證明;
4.滿足以上三項,到教務處學籍管理科領取《休學報批表》,辦理報批手續;
5.報批表辦理完成后,將該表交回教務處學籍管理科,由學籍管理科打印休學證明并發放《休學程序單》;
6.學生攜帶休學證明和《休學程序單》,去各行政部門辦休學手續;
7.學生將辦理完成的《休學程序單》交回教務處學籍管理科;
8.教務處學籍管理科審查休學申請書、家長同意書、醫院證明、《休學報批表》和《休學程序單》資料齊全后在青果系統和學信網上做相關異動,并開據休學存根給學生;
9.程序辦理完成。