摘要：將病史、體格檢查、實驗室檢查及器械檢查等主要資料摘要綜合，重點突出陽性發(fā)現，以提示診斷的根據。
初步診斷：寫在病歷后的右半側。按疾病的主次列出，與主訴有關或對生命有威脅的疾病排列在前。診斷除疾病全稱外，還應盡可能包括病因、疾病解剖部位和功能的診斷。
復診病人應重點記述前次就診后各項診療結果和病情演變情況；體檢時可有所側重，對上次的陽性發(fā)現應重復檢查，并注意新發(fā)現的體征；補充必要的輔助檢查及特殊檢查。三次不能確診的患者，接診醫(yī)師應請上級醫(yī)師診視。與上次不同的疾病，一律按初診病人書寫門診病歷。
住院志是指患者入院后，由經治醫(yī)師通過問診，查體，輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄，再次或多次入院記錄，24小時內入出院記錄，24小時內入院死亡記錄。入院記錄，再次或多次入院記錄應當于患者出院24小時內完成。
患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名，性別，年齡，職業(yè)，入院時間，出院時間，主訴，入院情況，入院診斷，診療經過，出院情況，出院診斷，出院遺囑，醫(yī)師簽名等。
患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄……內容包括患者姓名，性別，年齡，職業(yè)，入院時間，死亡時間，主訴，入院情況，入院診斷，診療經過（搶救經過），死亡原因，死亡診斷，醫(yī)師簽名等。
