病歷書寫應按照《病歷書寫基本規范》書寫或錄入。
病歷記錄應力求通順、完整、簡練、準確、字跡清楚、整潔,不得刪改、復制粘貼。各種記錄均應注明年月日,記錄人簽全名。門診病歷由掛號室或首診醫師填好一般項目,由醫師書寫主訴、重點病史、體檢、初步診斷及處理意見。
醫療機構受理復制病歷資料申請后,由指定部門或者專(兼)職人員通知病案管理部門或專(兼)職人員,在規定時間內將需要復制的病歷資料送至指定地點,并在申請人在場的情況下復制:復制的病歷資料經申請人和醫療機構雙方確認無誤后,加蓋醫療機構證明印記。
住院病歷書寫內容及要求:
1、首次病歷記錄,應由接診或值班醫師在患者入院8小時內必須完成。而后經治醫師連續記錄3日。入院48小時和72小時內必須有兩級上級醫師查房記錄。
2、住院病歷應于病人入院后24小時內完成。
3、24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時之內完成。24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時完成。
醫院病歷證明的開具需要的步驟是:
1.患者或患者家屬需要前往就診醫院的醫務部門,向醫務人員說明需要開具病例證明的需求。
2.醫務人員會要求患者或患者家屬提供相關的個人信息,包括姓名、年齡、性別、就診時間等。
3.醫務人員會核對患者的病歷,確認診斷、方案以及情況。
4.醫務人員會根據需要,開具相應的病例證明,并在證明上簽字蓋章。
5.患者或患者家屬可以在醫院復印病歷,并將病例證明用于醫療保險、工傷賠償、法律訴訟等用途。