病歷（case history）是醫務人員對患者疾病的發生、發展、轉歸，進行檢查、診斷、等醫療活動過程的記錄。也是對采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規定的格式和要求書寫的患者醫療健康檔案。病歷既是臨床實踐工作的總結，又是探索疾病規律及處理醫療糾紛的法律依據，是國家的寶貴財富。病歷對醫療、預防、教學、科研、醫院管理等都有重要的作用。
漢初的內科醫生淳于意，是我國早發明和使用病歷的醫生。淳于意勤奮好學，熱心鉆研醫術，從名師公孫光學得“妙方”、“方案”，并從公乘陽慶學得黃帝、扁鵲的脈書和五色診斷方法，醫術日漸精深。在長期的行醫的過程中，他深深感到：病人的主訴，如果沒有記錄而光靠醫生記憶是不行的（由于醫生記憶不準，常常會給帶來困難）。淳于意想到了一個好辦法——在就醫中，把病人的姓名、地址、病癥、、診療日期等一一詳細記錄下來；同時，把的和死亡的病例也詳細記錄。經過一段時間的實踐，淳于意感到這樣做對于診斷和都有益處。而這種記錄被淳于意稱為“診籍”。后來，不少醫生爭相仿效，由于是專門記錄病人病史的，所以醫生稱之為“病歷”。
入院病史的收集：詢問病史時要對患者熱情、關心、認真負責，取得患者的信任和協作，詢問時既要又要抓住重點；應實事求是，避免主觀臆測和先入為主。當病人敘述不清或為了獲得必要的病歷資料時，可進行啟發，但切忌主觀片面和暗示。
頭部及其器官：（1）頭顱：大小，形態，有無壓痛、包塊，頭發（量、色澤、分布、禿發及斑禿）。嬰兒需記錄前囟門大小、飽滿或凹陷。（2）眼：視力（必要時檢查），眉毛（脫落、稀疏），睫毛（倒睫），眼瞼（水腫、運動、下垂 ），眼球（凸出、凹陷、運動、斜視、震顫），結膜（充血、出血、蒼白、水腫），鞏膜（黃染），角膜（透明、混濁、反射），瞳孔（大小、形狀、對稱、對光及調節反應）。（3）耳：聽力，有無畸形、分泌物、乳突壓痛。（4）鼻：有無畸形 、鼻翼扇動、分泌物、出血、阻塞、副鼻竇區壓痛。（5）口：口腔氣味，唾液分泌，唇（畸形 、顏色 、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜），牙（齲齒、缺齒、義齒、殘根，以如下形式標明位置，如：齲齒3+4），牙齦（色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線），粘膜（發疹、潰瘍、出血），舌（形態、舌質、舌苔、潰瘍、運動、震顫 、偏斜），扁桃體（大小，充血、分泌物、假膜），咽（色澤、分泌物、反射），喉（發音清晰或嘶啞、喘鳴、失音）。
